撰稿/羅志華（醫(yī)務(wù)工作者） 編輯/柯銳 校對(duì)/張彥君

　　重疾險(xiǎn)作為幫助家庭抵御重大疾病帶來的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的工具，卻頻繁因?yàn)楹贤逎y懂、理賠難引起輿論關(guān)注。

　　半月談?dòng)浾呓照{(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些重疾險(xiǎn)合同用“白馬非馬”式條款構(gòu)筑理賠高墻，致使保險(xiǎn)理賠看似覆蓋百種疾病，實(shí)則賠付如同開盲盒。這場(chǎng)關(guān)乎千萬家庭保障安全的信任危機(jī)，正倒逼行業(yè)重新審視“精算邏輯”與“生命倫理”的天平。

　　重疾險(xiǎn)投保易、理賠難，已成為當(dāng)下許多投保者的共同感受。投保時(shí)保險(xiǎn)推銷人員的話說得很好聽，“確診即理賠”是普遍的承諾，可真到了申請(qǐng)理賠時(shí)，不僅門難進(jìn)臉難看，而且還可能被處處使絆子。比如，要求患者必須出現(xiàn)特定并發(fā)癥或完成非常規(guī)治療手段方可獲賠，或以“條款約定”為由拒絕履約。這導(dǎo)致部分投保者不得不付出多次跑腿等代價(jià)，甚至最終只能放棄理賠。

　　媒體記者查閱諸多法院判決文書發(fā)現(xiàn)，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)條款對(duì)重疾的定義附加了多個(gè)限制性條件，很多公眾理解的重疾不被保險(xiǎn)公司認(rèn)可，“你得的重疾不是合同約定的重疾”，導(dǎo)致理賠糾紛頻發(fā)。

　　患者本就承受著疾病帶來的身心痛苦，重疾險(xiǎn)理賠難更是雪上加霜，不僅讓患者背負(fù)更沉重的經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)，也讓公眾對(duì)健康保險(xiǎn)行業(yè)的信任度下降。

　　導(dǎo)致重疾險(xiǎn)理賠難的關(guān)鍵癥結(jié)，在于部分保險(xiǎn)公司存在“單贏”思維。在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，一些商業(yè)保險(xiǎn)公司通過壓縮賠付空間來維持利潤(rùn)，為實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)最大化，甚至可能在保險(xiǎn)合同中暗設(shè)條款，或通過定義疾病的嚴(yán)苛標(biāo)準(zhǔn)等方式來減少理賠，將本應(yīng)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給投保者。

　　很顯然，“單贏”做法不可持續(xù)。破解這一困局，需樹立雙贏思路，將投保者利益放在更優(yōu)先的位置。保險(xiǎn)的本質(zhì)是一種“人人為我，我為人人”的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。只有讓投保人有真正的獲得感，重疾險(xiǎn)才能持續(xù)發(fā)展。

　　這就要求保險(xiǎn)公司從重疾險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)源頭入手，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。比如，疾病定義應(yīng)與醫(yī)學(xué)發(fā)展同步更新，避免用滯后標(biāo)準(zhǔn)為合理賠付設(shè)限，并優(yōu)化賠付流程，減少不必要的證明材料和審核環(huán)節(jié)。從設(shè)限拒賠轉(zhuǎn)向主動(dòng)服務(wù)，讓保險(xiǎn)公司和投保者均從中獲益。

　　在此方面，商業(yè)保險(xiǎn)公司其實(shí)并不缺乏有力手段。比如，保險(xiǎn)公司可以通過創(chuàng)新服務(wù)模式減少理賠開支，將健康管理納入服務(wù)鏈條，通過提供定期體檢、慢性病干預(yù)等服務(wù)，幫助投保人預(yù)防疾病發(fā)生。如此，既可降低賠付概率，又提升了客戶的健康水平。這種“預(yù)防+保障”的模式，比單純抬高理賠門檻，更具有戰(zhàn)略眼光和發(fā)展前景。

　　除了保險(xiǎn)公司要轉(zhuǎn)變觀念和提升服務(wù)水平，社會(huì)力量參與規(guī)范也至關(guān)重要。監(jiān)管部門應(yīng)進(jìn)一步明確重疾定義的醫(yī)學(xué)合理性，對(duì)合同中模糊表述、隱性免責(zé)條款加強(qiáng)規(guī)范，避免“白馬非馬”式文字游戲。保險(xiǎn)銷售環(huán)節(jié)，則需強(qiáng)化全流程監(jiān)管，杜絕輕說明、重推銷等亂象，讓投保人在投保時(shí)就能清晰知曉權(quán)益邊界。同時(shí)，投保者也應(yīng)提升自我保護(hù)意識(shí)，投保時(shí)認(rèn)真研讀條款，遇不合理拒賠時(shí)主動(dòng)依法維權(quán)。

　　重疾險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充。在人口老齡化加速、慢性病發(fā)病率攀升的背景下，重疾險(xiǎn)等商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用越來越重要，規(guī)范重疾險(xiǎn)已成當(dāng)務(wù)之急。積極補(bǔ)齊重疾險(xiǎn)這塊短板，也才利于構(gòu)建起多層次、更立體的保障網(wǎng)絡(luò)，讓患者獲得更加全面優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障。