7月11日，國家醫(yī)保局正式啟動2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及全新設(shè)立的商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整申報工作。

　　就在前一天，國家醫(yī)保局發(fā)布《2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》《2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整申報指南》《談判藥品續(xù)約規(guī)則》以及《非獨(dú)家藥品競價規(guī)則》。

　　其中，最受市場關(guān)注的當(dāng)是新增商保創(chuàng)新藥目錄。 

　　多位業(yè)內(nèi)人士對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者表示，這一政策明確將商業(yè)健康保險納入國家藥品目錄體系，是我國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要突破，也為商業(yè)健康保險在促進(jìn)創(chuàng)新藥可及性方面發(fā)揮更大價值提供了制度基礎(chǔ)。 

　　協(xié)商核心是信息對稱與專業(yè)支撐

　　值得一提的是，商保目錄強(qiáng)調(diào)協(xié)商機(jī)制，該機(jī)制核心則是信息對稱與專業(yè)支撐。

　　當(dāng)前，藥企與保司在藥品價值認(rèn)定、定價邏輯、風(fēng)險評估等方面需協(xié)同推進(jìn)，若能建立“專業(yè)第三方平臺+標(biāo)準(zhǔn)工具”的協(xié)商支持機(jī)制，將有助于提升效率。

　　一位健康險行業(yè)的資深人士認(rèn)為，可以重點(diǎn)突破以下維度：一是，建立科學(xué)的藥品經(jīng)濟(jì)性評估模型；二是，探索設(shè)計(jì)基本醫(yī)保外多元支付方案；三是，實(shí)現(xiàn)理賠服務(wù)的智能化升級。通過這種“評估-支付-理賠”的三位一體化服務(wù)創(chuàng)新，將有效推動醫(yī)保、保險公司和藥企的三方協(xié)作。

　　對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)國家對外開放研究院研究員王國軍指出，醫(yī)藥和醫(yī)療與社保和商保的關(guān)系越來越密不可分。藥品目錄與目錄內(nèi)藥品的結(jié)算價格是各方的利益結(jié)點(diǎn)，也是“聯(lián)動”或“協(xié)調(diào)”的關(guān)鍵。

　　將創(chuàng)新藥納入“可持續(xù)保障結(jié)構(gòu)”

　　《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》顯示，當(dāng)前創(chuàng)新藥相關(guān)商保賠付中，疾病險占50%、百萬醫(yī)療險22%、惠民保15%、特病特藥險8%、高端醫(yī)療險與特病險共占9%

　　上述白皮書編撰方之一的鎂信健康對此表示，設(shè)計(jì)產(chǎn)品的關(guān)鍵，是將創(chuàng)新藥納入“可持續(xù)保障結(jié)構(gòu)”中，而不是作為高價藥的簡單加法。

　　基于此，鎂信健康建議從三方面入手：一是，引入真實(shí)世界證據(jù)與分層人群數(shù)據(jù)，優(yōu)化給付人群識別；二是，結(jié)合醫(yī)保目錄邊界與地方需求差異，形成“統(tǒng)籌+商保+藥企共付”組合；三是，通過平臺型機(jī)制，實(shí)現(xiàn)從藥品目錄到理賠規(guī)則的標(biāo)準(zhǔn)化、自動化。

　　此外，也有業(yè)內(nèi)人士積極呼吁在推動目錄制度化的同時，鼓勵平臺企業(yè)發(fā)揮協(xié)同、連接和技術(shù)支持的作用，建設(shè)“基本醫(yī)保外多元支付機(jī)制的基礎(chǔ)設(shè)施”，避免將商保目錄“碎片化”。

　　同時，上述人士也建議，將患者體驗(yàn)、流程透明度和賠付效率納入目錄評價指標(biāo)，真正實(shí)現(xiàn)目錄“進(jìn)得去、落得下、賠得快”。